Kategori: Hastalıklarda MCT

Tehlike Metakognisyonlarını Değiştirme

Yaygın anksiyete bozukluğuna yönelik metakognitif terapide bireyler endişenin tehlikesine ilişkin üç alana ayrılan olumsuz metakognitif inançlara sahiptirler: fiziksel, sosyal ve psikolojik. Tipik inançlar şunları içerir: “Endişelenmek bedenim için zararlı ve kalp krizi geçirmeme neden olabilir”, “endişelerimden bahsedersem partnerim beni terk eder” ve “endişelenmek aklımı kaçırmama neden olacak”. Her bir inanç tipi, sözel ve davranışsal yeniden yapılandırma yöntemleri vasıtasıyla değiştirilir. MKT terapistinin kullanabileceği birkaç sözel yeniden yapılandırma yöntemi bulunmaktadır:

  1. Mekanizmayı sorgulama
  2. Endişenin zararlı olduğuna ilişkin kanıtları inceleme
  3. Endişenin zararlı olduğu inancını çürüten kanıtları inceleme
  4. Eğitim ve endişenin varlığını normalize etme

Bu sözel yeniden yapılandırma yöntemlerini metakognitif inançlardaki değişiklikleri güçlendirmeye yönelik davranışsal deneyler izler. MKT’nin bir parçası olarak YAB’a yönelik özel deneyler geliştirilmiştir ve bunlar “kontrol kaybı” deneyini içerir (Wells, 1997). Örneğin, hastalar zihinsel ve davranışsal kontrollerini yitirecekleri hususunda endişelenebilirler. Hastadan, kendilerine ayrılan endişe süresinde ve/veya tedavi seansı sırasında mümkün olduğu kadar çok endişelenerek korkulan olayın gerçekleşmesini sağlamaları istenir. Bu uygulama, hastadan bundan sonra gerçek yaşamda bir endişe tetikleyicisi fark ettiğinde aynı şekilde endişesini yoğunlaştırmasını istemek yoluyla desteklenir.  Bu deneyler, sıklıkla hem tehlike hem de kontrol edilemezlikle ilgili inançları değiştirmek olarak iki amaca hizmet ederler. Küçük değişiklikler ile birlikte benzer stratejiler duygusal bozuklukların tümünde kullanılabilir. Örneğin, OKB hastası obsesyonel ruminasyonunun kontrol edilemez olduğuna inanabilir; bu vakada endişe erteleme deneyi uygulanabilir ve bu uygulama, ritüeller hakkındaki kontrol edilemezliğe ilişkin inançlara da genişletilebilir.

Perseveratif düşüncenin kontrol edilemezliğine ve tehlikesine ilişkin olumsuz metakognitif inançları açık bir biçimde hedef almak MKT’ye özgü bir özelliktir. YAB’da başka hiçbir bilişsel veya davranışçı terapi, direkt olarak endişenin kontrol edilemezliğine ilişkin olumsuz inançları veya tehlike ile ilgili üstbilişleri değiştirmeye çalışmaz. Aynı şey diğer bozukluklar için de geçerlidir: depresyonda BDT, ruminasyonun kontrol edilemezliği veya sosyal ve kişilerarası sonuçlarına ilişkin olumsuz üstbilişsel inançlar üzerinde yoğunlaşmaz. Terapi alanında davranışsal aktivasyon gibi son dönem gelişmeleri, ruminasyon seviyelerini azaltmaya yönelik seansları içermektedir ancak bunlarda metakognitif inançların değiştirilmesi, bu değişimi elde etmeye yönelik bir araç olarak görülmemektedir.

 

 

 

Kontrol edilemezliğe ilişkin inançların değiştirilmesi

 

MKT’de depresyona ve YAB’ a yönelik ilk tedavi hedefi, endişe veya ruminasyonun kontrol edilemezliğine ilişkin inançların değiştirilmesidir. Bu hedef, vaka formülasyonunu takiben kontrol edilemezlik düşüncesini kanıtlayan ve çürüten delilleri tartışmak yoluyla gerçekleştirilir. “Endişe tamamen kontrol edilemezse herhangi bir zamanda nasıl duruyor?” açmazı hastaya sunulur. Bazı hastalar endişenin asla sona ermediğini söyler ancak dikkatli bir biçimde yürütülen sorgulama, tam anlamıyla yüksek dikkat ve yoğunlaşma gerektiren işlerle uğraşıldığı zamanlarda veya dikkatlerinin dağıtıldığı zamanlarda kişinin endişe veya ruminasyon ile meşgul olmadığı belirgin süreler bulunduğu gerçeğini açığa çıkarır. Bu noktada, endişe/ruminasyon erteleme deneyine geçilir. Hastalardan istemsiz bir düşünce gibi bir tetikleyicinin farkına varmaları ve daha sonra  da endişe/ruminasyonu aynı gün daha sonraki bir zamana ertelemeleri istenir. Hastaya ruminasyon/endişelenme için 15 dakika süre harcanabileceği ancak bunun mecburi olmadığı bilgisi verilir. Bu, kontrol edilemezliğe dair inançlara meydan okumaya yönelik en etkili stratejilerden biridir ve Bölüm 23’ te ayrıntılı olarak tarif edilmektedir. Bu yöntem, hızlı bir şekilde endişenin hali hazırda ve kolaylıkla bireyin kontrolü altına girebileceğini gösterir.

Yine de endişe/ruminasyon erteleme, kontrol edilemezliğe dair inançları değiştirmenin yollarından sadece biridir. MKT terapisti, hastadan özellikle endişe kontrolünü sağlama veya kaybetmesinin istendiği kontrol kaybı deneyleri kullanabilir. Bunların seans sırasında veya evde yapılması istenebilir. Bu uygulamalar yürütüldüğünde endişelerinin daha kontrol edilebilir algılanması gibi  paradoksal etkiler meydana gelir ve bu yolla hastaya kontrol kaybının mümkün olmadığı gösterilmiş olur.

OKB’de hastalar saplantılı bir şüpheyi ortadan kaldıramazlarsa düşüncelerinin kontrolünü yitireceklerini ve huzurlu olmayacaklarını düşünürler. Bu durumda, bireyden kontrolünü yitirip yitirmediğini görmek için olağan ritüelini  (örn,  kontrol etmek) ertelemesi istenir. Bu yöntemleri izleyen diğer deneyler, kontrolü yitirmenin mümkün olup olmadığını görmek ve zorlantılı düşünceler ile alternatif bir ilişki kurmak için “daha fazla şüphe duyma” gibi deneyler denemeleri içerir.

Metakognitif Değerlendirme Anketi

Öz-bildirim anketleri, bilişsel ve davranışçı terapilerin tüm biçimlerinde kullanılırlar ve semptomların ciddiyetini değerlendirmek ve terapi sırasındaki ve terapiden sonraki değişimi izlemek açısından önemlidirler. Anketler, ayrıca problemin devam etmesinden sorumlu olduğu kabul edilen psikolojik mekanizmaları değerlendirmek için tasarlanmaktadır. MKT’de öz-bildirim anketleri bilişsel dikkat odaklanması sendromunun unsurlarının belirlenmesine yardımcı olur. Seanstan seansa seçilmiş anketlerin uygulanması klinik tedavi uzmanına tedavide hangi metakognitif inançların ve süreçlerin hedef alınması gerektiğine ilişkin rehberlik eder. MKT ’ye özel çeşitli tedbirler geliştirilir ve kullanılır.

En faydalı metakognitif anketlerden biri, Metakognisyon Anketi-30’dur (MCQ-30; Wells & Cartwright-Hatton, 2004). Bu ankette endişeye ilişkin pozitif inançlar ve düşüncelerin kontrol edilemezliği ve tehlikesine ilişkin negatif üstbilişsel inançlar, kognitif güven ile ilgili inançlar ve bilişsel öz-farkındalık (kişinin zihnini izleme eğilimi) değerlendirilir. Psikolojik bozuklukların türüne özel birçok anket bulunmaktadır. Örneğin, depresyonda anketler ruminasyon ile ilgili pozitif ve negatif üstbilişsel inançları ölçmek için tasarlanmıştır çünkü bu inanç kategorileri, ruminasyonun ve sonuç olarak depresyonun devam etmesinde önemli bir role sahiptir. “Ruminasyonum  depresyonum için açıklamalar bulma konusunda bana yardım edecek” gibi inançlara temas eden, Ruminasyon ile İlgili Pozitif İnançlar Ölçeği” mevcuttur (PBRS; Papageorgiou & Wells, 2001). Madalyonun diğer yüzü ise, ruminatif düşünme ile ilgili negatif inançlar kapsamında, ruminasyonun kontrol edilemezliğine, zararlı yapısına ve bununla birlikte ruminasyonun sosyal ve kişiler arası sonuçlarına ilişkin inançları ölçen; Ruminsyon ile ilgili Negatif İnançlar Ölçeğidir (NBRS; Papageorgiou ve diğerleri, hazırlanmaktadır).

Metakognitif odaklı anketler, ABC analizinin yeniden formülasyonu ve metakognitif profil çıkarma gibi işlemler, MKT terapistine metakognitif modeller ekseninde psikolojik bozukluğa özel bir formülasyon geliştirebileceği sağlam bir platform sağlar. Değerlendirmenin odak noktası ve değerlendirme sonrasında elde edilen formülasyon BDT’de ve “Yeni Nesil” diğer bilişsel-davranışçı terapilerde görülen formülasyonlardan çok farklıdır.

 

Metakognitif Profil

Açık bir biçimde ABC analizine benzeyen bir başka değerlendirme yöntemi, metakognitif profil çıkarmadır (Wells, 2000; Wells & Matthevvs, 1994). Metakogntif profil çıkarmanın esas amacı, sosyal fobisi olan veya TSSB’ de zorlantılı düşünceler yaşayan bir hastanın sosyal bir ortama girmesi gibi stresli bir durum ile karşılaştığında aktif hale getirilen işlem rutinlerinin ve üst bilişsel inançlarının doğasını öğrenmektir.

Metakognitif profil çıkarma, hastadan son dönemde gerçekleşen bir epizodu ayrıntılı olarak anlatması istenerek ve aşağıda tarif edildiği şekilde profil çıkarma süreci gerçekleştirilerek başlayabilir. Sıklıkla, klinik açıdan daha faydalı bir yaklaşım, kişiyi Davranışsal Kaçınma Testinde (DKT) olduğu gibi korkulan uyarıcıya maruz bırakmak ve bu tip koşullarda aktif hale gelen üstbilişsel süreçleri değerlendirmektir.

Bu noktadan sonra, değerlendirme soruları BDT’nin değerlendirme sorularından büyük ölçüde farklıdır ve şunlar üzerinde yoğunlaşırlar: (1) düşüncelere ilişkin metakognisyonlar (2) düşünce kontrol süreçlerine ilişkin metakognisyonlar ve (3) bir stres kaynağına karşı kişinin hedeflerinin ve bilişsel süreçlerinin doğası. Bu üç alan, birbiriyle örtüşmekte ancak pratik olarak aşağıda verilen farklı altı kategoriye ayrılmaktadırlar. Örnek sorular da yer almakla birlikte  metakognitif profil çıkarma ile ilgili ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyan okuyucular WelIs’e (2000) başvurabilirler.

Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Metakognitif Modeli

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), belirli semptom kümelerinin (uyarılma, kaçınma, yeniden yaşantılama) stresli bir olaya maruz kalmanın ardından bir aydan fazla olacak şekilde devam etmesidir. Travması olan birçok kişide bu semptomlar, bir süre içerisinde hafiflerken bir grup azınlık vakada devam ettiği görülür. Metakognitif  TSSB modeli (Wells, 2000; Wells & Sembi, 2004), duygusal işlemin kontrolüne müdahale eden bilişsel dikkat sendromunun (BDS) aktivasyonunun semptomların sürmesine neden olunduğu görüşüne dayanmaktadır. Metakognitif TSSB modeli Şekil 3’te verilmektedir. Bu modelde, travmaya sebep olan olaylar, artan uyarılma, istemsiz düşünceler ve korku hassasiyeti gibi semptomlara neden olur. Söz konusu bu belirtiler aslında kişinin içinde yapılanmış olan Refleksif Adaptasyon Sürecinin (RAS) parçalarıdır. RAS, düşük seviyeli bir duygusal işlemleme fonksiyonudur. Gelecekteki düşünce ve eylemler için yeni rutinlerin edinilmesini kolaylaştırmaya hizmet eder. Normalde RAS faaliyet göstermeye başladığında semptomlar azalır ve birey, RAS üzerinde ki  esnek yürütücü kontrol sistemini devreye sokar.

Ancak BDS’ nin aktif hale getirilmesi, RAS üzerindeki esnek kontrolü engelleyerek tehdid algısına bilmeden yakıt sağlamış olur ve kaygı programını sürdürür. Özellikle gelecekteki tehlikelere ilişkin endişe, tehdit ve kaygı hissini devam ettirir. Travma hakkındaki ruminatif  süreç, travmatik anılar ile meşguliyeti sürdürür. Tehdit izleme gibi stratejiler (örneğin, saldırgana benzeyen kişiler ile ilgili dikkat artımı) ortamda potansiyel bir tehlike bulunduğuna dair algıyı artırır ki bu da kaygıyı devam ettirir. Düşünceyi bastırma (örneğin, travma hakkında düşünmemeye çalışmak) veya olayı hatırlatan şeylerden kaçınma gibi davranışlar, düşünce üzerinde esnek kontrol geliştirilmesini engeller. Bastırma gibi stratejiler, düşüncelerin belirginliğini arttırarak geri teperler.

TSSB’ de bilişsel dikkat sendromu, endişe, ruminasyon, tehdit izleme ve düşünce kontrolü hakkındaki (örneğin, “Gelecekte saldırıya uğrayacağım için endişelenirsem buna hazır olurum; kazalardan kaçınmak için tehlikeye karşı dikkatli olmaya devam etmeliyim”) pozitif fikirleri içeren metakognitif inançlar ile bağlantılıdır. Negatif metakognitif inançlar ise, zorla giren ya da istemsiz düşüncelerin ve hatıraların önemi ile ilgilidirler. Daha sonra bu inançlar bizzat kendi varlıklarından ötürü tehlikenin devam ettiği şeklinde bir duyum oluştururlar (örneğin, “Ne olduğu ile ilgili düşünmek kontrol dışı bir eylem, aklımı kaçırıyorum”).

Özetle, BDS’ nin bir sonucu olarak birey, mevcut tehlike hissini güçlendirerek kaygıyı devam ettirir. Bu da, potansiyel tehlikeleri tespit ederek bunlara hızlı bir şekilde yanıt verme ile bağlantılı işlemler üzerine yapılandırılmış ve bununla ilgili rutinlere neden olan RAS’ ın etkileri ile etkileşime girer. Böylece tehdit ile ilgili işlem esnek bir biçimde kontrol altına alınamaz. Bu nedenle düşünceler,  kendi olağan işlem durumuna geri dönemez.

Metakognitif model, diğer bilişsel ve davranışçı TSSB modellerinden önemli ölçüde farklıdır (örneğin, Ehlers & Clark, 2000; Foa & Rothbaum, 1998). Bu modellerin çoğunda TSSB’ ye neden olarak hafızadaki bozukluklar gösterilir. Örneğin, düzensiz hafıza veya düzeltici bilgiyi hafıza yapılarına dâhil edememe, semptomların sorumlusu olarak ele alınır. Metakognitif yaklaşım, ne hafıza düzensizliği ne de tamamlanmamış anılara dayanır. Metakognitif yaklaşımda birçok insanın tamamlanmamış anılara sahip olmakla beraber aynı belirtileri yaşamadığı ve sorunun merkezinde metakognitif inançların yörüngesindeki travma sonrası düşünme stili (BDS) olduğu ileri sürülür.

TSSB’ ye yönelik MKT, diğer tüm bilişsel ve davranışçı tedavilerden geniş ölçüde farklıdır. MKT’ de neredeyse hiçbir zaman maruz bırakma, imajinasyon veya travmatik anıların yeniden yaşantılanması gibi teknikler kullanılmaz. Bunun nedeni, değişim mekanizmasının alışkanlık, hafızanın düzeni ve içeriğindeki değişim ile ilişkilendirilmemesidir. BDT’nin bazı tiplerinde olduğu gibi anıların yeniden yapılandırılması veya yeniden anlamlandırılması gibi yöntemler uygulanmamaktadır. MKT’ de travma ve dünya hakkındaki düşünceler veya inançlar ile savaşılmaz. Bunun yerine tedavide modelin kendine özgü bir versiyonunu geliştirme üzerine odaklanılır. Bu model üzerinden terapist, endişe ve ruminasyonu azaltan stratejiler kullanır. Bu stratejiler, mesafeli farkındalık, endişe ve ruminasyon erteleme deneyleri, endişe ve ruminasyon ile ilgili pozitif inançlar ile semptomlar hakkındaki negatif inançlara meydan okuma ve tehdit izleme gibi fonksiyonel olmayan stratejileri düzenlemeyi içerir. Bu teknikler, diğer bilişsel ve davranışçı TSSB tedavilerinde bulunmamaktadır.

Depresyonun Metakognitif Modeli

Depresyondaki kişi, mutsuzluk hakkındaki olumsuz düşünce ve duygularına ruminasyonun işe yarayacağını söyleyen pozitif metakognisyonları aktive ederek yanıt verir. Ruminasyon, mutsuzluk ve olumsuz düşünceleri bertaraf etmeye yarayacak bir araç olarak görülür. Tipik olarak, ruminasyonun; mutsuzluk duygusu, kişisel başarısızlık ya da yetersizliğe ilişkin düşünceleri daha iyi anlama ve çözüm bulmaya götüreceğine inanılır.

Ruminasyon, kişinin “neden, ne anlama geliyor, keşke, neden ben, hiç bitmeyecek mi?” ve benzeri sorular sorduğu düşünce zincirini içerir. Ruminatif süreç, nadiren yanıt üretir ve daha çok bireyin başarısızlık ya da diğer olumsuz olaylarla ilgili duygu ve hatıralarına daha fazla yoğunlaşmasına neden olur ki bu yoğunlaşma, mutsuzluğu devam ettirir. Bu noktada kişi, sürdürdüğü ve yoğunlaştırdığı depresif düşünce ve belirtileri ile ilgili ilave negatif inançlar geliştirir ve sonra da bunları aktive eder. Aktive olan bu inançlar, düşünce ve duyguların kontrol edilemezliği ile ilgilidir (Örneğin, “Düşüncelerimi kontrol edemiyorum; depresyon benim beynimde kontrolüm dışında bir hastalık”). Bu inançlar da,  umutsuzluk gibi depresyon ve ruminasyonu sürdürecek olan negatif içerikli daha fazla düşünce ve sosyal geri çekilme gibi davranışlar ile sonuçlanır. Böylece üzerine eklenen bir başka süreç daha depresyona katkıda bulunmaya başlar ve katmanlar çoğalır. Tekrarlanan ruminasyon ve depresyon ile kişi,  ruminatif düşünme faaliyeti ile ilgili farkındalığını yitirmeye başlar. Azalmış olan bu üst-farkındalık, ruminasyonu kesme ve tepkilerini belirleme yeteneklerine müdahale ederek depresyon döngüsü içerisinde kalmalarını sağlar.

Ayrıca kişi, ruminasyonun depresyonu için faydalı olduğuna ve kendisini çözüme götüreceğine inandığından, bu sürecin aslında zehirli bir süreç olduğunu kabul etmez. Davranışsal olarak faaliyetin azaltılması veya alkol kullanımı gibi başa çıkma biçimlerinde  değişimler olmaya başlar. Bu değişimler de geri teperek ruminasyonu tetikler ya da ruminasyon için daha fazla zaman ve alan sağlarlar.

Bir vaka örneği, modeli örneklendirmemize yardımcı olacaktır. 31 yaşındaki bir kadın ile ilgili son sekiz yılda birden fazla depresif epizod bildirilmiştir. Son depresif epizodu yaklaşık 18 aydır devam etmektedir. Hayatında depresyona yönelik herhangi bir tetikleyici tanımlayamamış ve  geçen 11 ay içerisinde işe dönememiştir. Terapist, sıradan bir gün içinde neler yaptığını sorgulamış ve referans olarak bir önceki günü seçmiştir. Hasta, günlük işlerini nasıl devam ettirdiğini anlatmış, genellikle yorgunluk ve isteksizlik hissettiğini ve bazı günler yatakta kalmayı daha kolay bulduğunu açıklamıştır. Sabah uyandığında oluşan mutsuzluk hissini ve “Hiçbir gelişme kaydedemeyeceğim” düşüncesini tanımlamıştır. Bu duygu ve düşünceler, metakognitif modelde ve vaka formulasyonunda  tetikleyici olarak tanımlanacaktır.

Terapist, daha sonra bu tetikleyiciye yanıt olarak hastanın sahip olduğu düşünce tipine ilişkin bir soru sormuş ve hastanın tüm sabahı neden böyle hissettiğine ilişkin uzun uzun düşünerek, inceleyerek ve neden “farklı” olduğunu bulmaya çalışarak (ruminasyon) geçirdiğini fark etmiştir. Hasta, bu ruminatif sürecin tüm zamanının yaklaşık %80’inde nasıl ortaya çıktığını tanımlamıştır. Terapist,  pozitif metakognitif inançları keşfetmek amacıyla  bu tip bir düşünce faaliyeti ile meşgul olmanın avantajları hakkında hastaya sorular sormuştur. Hastanın, ruminasyonun faydalı olduğuna çünkü bunun onu depresyondan çıkartabileceğine ve aynı zamanda bunun bir tür kendini cezalandırma biçimi olduğuna inandığını keşfetmiştir. Ancak, paradoksal olarak, hasta aynı zamanda hem düşüncesi hem de duyguları üzerinde sınırlı kontrole sahip olduğuna inanmış ve ruminatif sürecin acısının devam etmesinde merkezi bir rol oynadığını görememiştir.

Bu vaka örneğinde, metakognitif modelin önemli her bir özelliği görülmektedir; düşünceler hakkındaki pozitif ve negatif metakognisyonlar; bilişsel dikkat sendromu olarak ruminasyon; kendini cezalandırma, kızgınlık ve bazı günler yatakta kalma gibi işlevsiz başa çıkma biçimleri belirgin olarak görülmektedir.

Tedavi süreci, hasta ile vaka formülasyonunun paylaşılması ile birlikte hastanın olumsuz düşünce ve duygularından ayrışması ve ruminasyon erteleme ya da sonlandırmayı mümkün kılan stratejiler uygulamayı içermiştir. Tedavide metakognitif inançlar ile çalışılarak hastanın gelecekte mutsuzluk ve olumsuz düşüncelerine yeni yollar ile yanıt vermeyi öğrenmesi hedeflenmiştir.

Depresyona ilişkin bu yaklaşım ile bilişsel-davranışçı yaklaşımlar arasında çok az benzerlik vardır. Geleneksel BDT, problemi olumsuz otomatik düşüncelerin içeriği açısından formüle edecek ve “bilişsel üçlü“ eksenindeki (benlik, dünya ve gelecek ile ilgili olumsuz düşünceler) düşüncelerin geçerliliği üzerinde yoğunlaşacaktır. Buna karşın, MKT, bu tip düşüncelerin içeriği ile ilgilenmeyerek gerçeklik testine yönelmemektedir. MKT, bu düşünceleri ruminasyonun tetikleyicisi veya bir ürünü olarak görür. Bu yüzden de belirli bir düşüncenin içeriğinden ziyade süregiden düşünme sürecinin değişimi üzerinde yoğunlaşılır. Her iki yaklaşımda da aktivite ve faaliyet planlama kullanılabilir ancak BDT’de amaç, yeterlilik ve zevki artırmak iken MKT’ de amaç,  ruminasyona zamansal olarak alan açan işlevsiz başa çıkma davranışlarına yani düşük aktiviteye karşı koymak olacaktır. MKT, ruminasyon ve depresyon ile ilgili üst inançlara meydan okurken BDT, dünya, gelecek veya benlik (örneğin, “Ben değersizim”)  ile ilgili genel şemalara (inançlar) meydan okuyacaktır. Bir başka önemli fark ise, MKT’ de kişinin düşünce ve duygular ile ilgilenme biçimini değiştiren özel teknikler kullanacak olmasıdır. Bu teknikler, BDT’ nin bir parçası olmayan dikkat eğitimi, mesafeli farkındalık ve metakognitif odaklı davranışsal deneyler gibi uygulamaları içermektedir. BDT’ de mevcut olan, düşünce günlükleri tutma, olumsuz düşüncelerin geçerliliğini sorgulama ve bunların içerebileceği düşünce hatalarını belirleme gibi faaliyetler, MKT’yi uygulayanlar tarafından bilişsel dikkat sendromundan (BDS) yeterince uzaklaşılamamış olma ve aşırı düşünsel faaliyet ile birleşme olarak değerlendirilecektir.