Aylar: Aralık 2015

MKT Tekniklerini Birleştirme: Bir Vaka İncelemesi

Bu son bölümde TSSB’ye yönelik bir MKT’nin vaka incelemesi sunulmaktadır. Bu vaka incelemesinde MKT’nin uygulamaya yönelik ve kuramsal alandaki farklı özellikleri nasıl tutarlı ve yeni bir tedavide birleştirildiği açıklanmaktadır. Tarif edilen tedavi, iki tedavi kılavuzuna dayanmaktadır (Wells, 2009; Wells & Sembi, 2004a).

Sadie, bir akşam eve vardı ve arabasından inerken üç genç adamın saldırısına uğradı. Arabasının çalınmasını önlemeye çalıştı ancak saldırganların biriyle boğuştu ve emniyet kemeri ile arabaya bağlanarak araba ilerlerken yoldan aşağı araba ile birlikte sürüklendi. Sonuç olarak, bacağında birkaç yaralanma, belden yukarı kısmında ve yüzünde küçük yaralanmalar oluştu. Travmaya sebep olan bu olay sonrasında Sadie TSSB geliştirdi ve yaklaşık iki yıldır semptomlar yaşıyor. Başlıca TSSB semptomları, olaya ilişkin tekrarlanan istemsiz hatıralar ve gerçeklikten uzaklaştığı, olay tekrar gerçekleşiyormuş gibi arabanın motor sesini duyabildiği ve bacaklarında yanma hissini duyabildiği güçlü bir olayı yeniden tecrübe etme hissi olmuştur. Her gün en fazla üç saatini endişelenerek ve ruminasyon ile geçiriyordu. Endişe, ağırlıklı olarak benzer bir olayın gelecekte tekrar gerçekleşmesi olasılığı üzerine yoğunlaşırken ruminasyon, onun hırsızlığı önleyememesi üzerinde yoğunlaşıyordu. TSSB semptomlarının doğrudan bir sonucu olarak Sadie hayatının ellerinden kayıp gittiğini hissediyordu. Bir zamanlar başarılı olan küçük işyeri şu an iflas noktasındaydı çünkü evden çıkmaktan kaçınıyordu. Beklendiği üzere, fark edilir düzeyde depresyon ve kaygı yaşıyordu.

İlk tedavi seansında Sadie’ye TSSB’ye yönelik MKT’nin doğası ve rasyoneli sunuldu. Terapist travmaya neden olan bir olayın ardından bu tip semptomlar yaşamanın “normal” olduğunu aslında bu semptomların uyum sürecinin gerekli bir parçası olduğunu açıkladı. Travma ile ilgili semptomlar zaman içerisinde ortadan kaybolur ama maalesef insanlar belirli bazı başa çıkma stratejilerine tutunduklarında semptomlar farkında olmayarak devam ettirilebilir. Neyse ki, uyumsuz bu başa çıkma stratejilerini belirlemek ve bunları istenmeyen düşüncelere ve hatıralara karşı yardımcı davranışlar ve tepkiler ile değiştirmek basittir.

Terapist metakognitif inançları, süreçleri ve başa çıkma stratejilerini belirlemek amacıyla dikkatli değerlendirme yaptı ve Metakognitif TSSB modelini temel alarak özel bir vaka formülasyonu inşa etti. Daha önce de belirtildiği üzere, Sadie, endişelenerek ve ruminasyon ile çok fazla zaman geçiriyordu. Ayrıca dikkat süreçlerinde de büyük ölçüde değişiklik meydana gelmişti; evden her ayrılışında tehdit işaretlerine karşı çok hassas olduğunun farkındaydı ve sık sık kaygı işaretleri için bedenini kontrol ediyordu.

Endişe hakkında açığa çıkarılan esas pozitif metakognitif inanç şuydu: “Olayın tekrar gerçekleşmesiyle ilgili endişe, ondan kaçınmak için harekete geçebileceğim anlamına geliyor ve bu, her zaman güvende olmamı sağlar”. Ruminasyon açısından inanç şuydu: Ne olduğunu tüm açılardan değerlendirmek, bunun neden olduğunu bulabileceğim daha sonra bununla ilgili olarak düşünmeyi durdurabileceğim ve tekrar mutlu olabileceğim anlamına geliyor.” Endişe ve ruminasyon ile ilgili negatif metakognitif inançları şunlardır: “Olayla ilgili düşüncelerimi durduramam” ve “Olay ile ilgili düşünmeyi durduramazsam delireceğim”. Tehdit izleme ile ilgili metakognitif inançlar şunlardı: “Tehdit için etrafımı kontrol edersem, güvende olduğumdan emin olacağım” ve “Kaygılı olduğumu fark etmek beni tehlikeye karşı uyarır ve böylece aynı şeyi yaşamayacağım”.

Metakognitif TSSB modeli ayrıca kişinin faydasız kavramsal işlemlemeden uzaklaşmasını engelleyen ilave bazı uyumsuz başa çıkma stratejilerini belirler. Buna uygun olarak terapist, bu tip stratejileri değerlendirmiş ve Sadie’nin kaygısını kontrol etme çabası kapsamında kapıları ve pencereleri tekrar tekrar kontrol ettiğini tespit etmiştir. Ayrıca hava karardıktan sonra evin dışında olmaktan kaçınıyor ve hatıraları başka görüntülere dönüştürerek düşüncelerini kontrol etmeye çalışıyordu. Hatırasında yaralanmak yerine saldırganları yakaladığını ve cezalandırılmalarını sağladığını hayal etmeye çalışıyordu. Bu stratejiye neden olan metakognitif inancıydı: “Görüntülerden kurtulmazsam, çıldıracağım”. Bu stratejiler Şekil 6’da açıklandığı biçimde vaka formülasyonuna dâhil edilmelidir.

Hastayı metakognitif yaklaşıma sosyalize etmde ilk adım olarak vaka formülasyonu Sadie ile paylaşıldı. Sadie’nin yukarıda bahsedilen stratejilerinin travma semptomlarını devam ettirdiğini ve daha da kötüleştirdiğini bunun da, onun kaygı ve depresyon seviyelerini artırdığını anlaması sağlandı. Bu amaca ulaşmak ve Sadie’ye MKT’nin amaçlarını anlaması için uygun bir zihinsel çerçeve sağlamak için terapist “kendini onarım” metaforunu kullandı:

Bedeninin içsel bir kendini onarım mekanizması var; örneğin elini kesersen vücudun kendisini iyileştirir, kesiği tedavi etmek için başka bir şey yapmana gerek yok. Zihnin de bundan farklı değil; onun da kendini onaran içsel bir mekanizması var. Bir yaran olduğunu düşünelim. Onu kendi haline bırakmak ve hiçbir şey yapmamak yapılabilecek en iyi şeydir; yaraya müdahale etmeyi sürdürürsen bu, iyileşme sürecini yavaşlatacaktır. İstemsiz düşüncelerin ve diğer semptomlar bir yara gibidir ve onları kendi işleyişlerine bırakmak en iyisidir. İstemsiz düşünceler ve hatıraların ile ilgili endişelenme, ruminine etme veya dikkatini kontrol etmeye çalışma yaraya müdahale etmek gibidir. İyileşme sürecini kendi haline bıraktığında duygusal yaranın ortadan kaybolacağını göreceksin.

Sosyalizasyon süreci, Sadie’ye istemsiz düşüncelerine yanıt olarak endişe ve yararsız başa çıkma stratejilerini devreye koyduğunda ortaya çıkan sorunları anlaması konusunda yardım etmek için bir dizi soru sorarak tamamlanmıştır. Örneğin: “Endişe güvende hissetmenize neden oluyor mu?” ve “Dikkatinizi tehlike işaretlerine yöneltmek durumların gerçekte ne kadar tehlikeli olduğuna ilişkin doğru bir değerlendirme yapmanıza yardımcı oluyor mu?”. Terapist, daha sonra düşünce bastırmanın geri tepen etkisini açıklamak için davranışsal deney kullanmış ve bu deneyi serbest çağrışım görevini kullanarak mesafemesafeli farkındalık konusundaki eğitim takip etmiştir.

Sadie, olumsuz düşünceler, istenmeyen hatıralar ve görüntülere mesafeli farkındalık uygulamanın oldukça başarılı olduğunu bildirmiştir. Endişe/ruminasyon erteleme ise Sadie gereksiz olduğunu düşündüğü için hiç kullanılmamıştır. Yine de, “en kötü görüntüler” olarak adlandırdığı istemsiz düşüncelerinin yaklaşık %40’ı ile meşgul olmuştur. Metakognitif profil çıkarılarak (bakınız Bölüm 17) amacının bu düşünceleri belleğinden çıkarmak olduğu belirlenmiştir ve bunu gerçekleştirmenin bir yolu olarak kullanılmaktadır. Diğer bir deyişle, en çok sıkıntı yaratan düşüncelerin ortaya çıkması şu metakognisyonu aktif hale getirmiştir: “Bu görüntülerden kurtulmanın bir yolunu bulmak için ruminasyona ihtiyacım var”. MKT terapisti, bu stratejiyi vaka formülasyonuna başvurarak ele almış ve bu stratejinin asıl amacını baltalayan doğasını yinelemiştir. Sadie’den en kötü görüntüyü aklına getirmesi ve mesafeli farkındalık uygulaması istenmiştir. Şaşırtıcı bir şekilde Sadie, bu egzersize tepki olarak yalnızca kısa bir süre kaygı yaşamış ve düşüncenin süratli bir şekilde ortadan kaybolduğunu fark etmiştir. Ev ödevi olarak mesafeli farkındalık ve istenmeyen tüm düşünce biçimleri için endişe/ruminasyon erteleme uygulamalarına teşvik edilmiştir.

Terapi, problemin devam etmesine neden olan dikkat stratejilerinin değiştirilmesi ile devam etmiştir. Sadie’ye güvende olmak için neye dikkat etmesi gerektiğini nasıl bildiği sorulmuştur. Etrafı taraması gerektiğini ve kendisine sürekli “Güvenli mi? ve sonra “Ya güvenli değilse?” sorularını sorduğunu, son olarak da bunu destekleyen ve desteklemeyen nedenler oluşturduğunu ifade etmiştir. Terapist, bunun endişenin bir başka örneği olduğunu ve kaldırılması gerektiğini belirlemiştir. İlave sorgulama ile Sadie, etrafındaki emniyet işaretlerine dikkat etmediğini fark etmiştir. Bu sonraki hafta içerisinde dikkatini dengeli bir şekilde odaklaması talimatı verildiğinde bu net bir şekilde görülmüştür. Arabada trafik ışıklarında dururken, ona saldıranlara benzer kıyafetler giyen üç genç adam fark etmiştir. Önceden bu durum Sadie’de, endişe, istemsiz hatıralar ve bir dizi uyumsuz dikkat stratejisini tetiklemekteydi. Sadie bu defa bunun yerine etrafını tam olarak taramış ve arkasında bir polis aracının olduğunu fark etmiştir. Bu tesadüfî olay, potansiyel tehdit üzerinde yoğunlaşmanın tehlike seviyesini nasıl olduğundan fazla gösterdiğini net bir şekilde açıklamıştır.

MKT’nin son seanslarında geriye kalan pozitif ve negatif metakognitif inançların değiştirilmesine odaklanılmıştır. Sadie, nüks ile ilgili bir endişesini ifade etmiş ve buna yönelik koruyucu olacağını sandığı bir plan geliştirmiş ve İki günde bir düşüncelerin ortadan kaybolup kaybolmadığını anlamak için zihnini kontrol etmiştir. Bu stratejinin kendi amacına zarar veren doğası, Sadie ile görüşülmüş ve bu tehdit izleme biçimine neden olan metakognitif inanç kavramsallaştırılmıştır, örneğin,” Zorla giren düşünceler için zihnimi kontrol etmek güvende olmamı sağlar”. Bu metakognisyon, kullanılan stratejinin düşüncelerin sıklığını artırdığı ve endişeyi tetiklediği inancı ile değiştirilmiştir. Kişi, metakognisyonun tehdit hissini canlı tutmada sürdürücü bir rol oynadığını anlamıştır.

Sadie ile birlikte vaka formülasyonunun yazılı ve şematik bir sunumu ve istemsiz düşüncelere mesafeli farkındalık uygulamasının özelliklerine ilişkin bir terapi şablonu geliştirilmiştir. Sadie, MKT süresince kaydettiği ilerlemeyi devam ettirmek ve uzun vadeli hale getirmek amacıyla yeni metakognitif planını güçlendirmeye ve bunun için tedavi sonrasında da tedavi stratejilerini uygulamaya teşvik edilmiştir.

Bu vakada açıklanan tedavi birkaç çalışmada değerlendirilmiştir. Wells ve Sembi (2004b) tek bir vaka serisinde sekiz vakayı ele almış ve Wells ve diğerleri (2008) kronik TSSB vakalarına ilişkin açık bir çalışma gerçekleştirmiştir. Her bir durumda tedavi semptomlarda çok büyük oranda ve önemli azalmalar bulgulanmış ve hastaların çoğu iyileşmiştir. Colbear (2006) MKT’nin sekiz seansının hiçbir tedavi gerçekleştirmeden bekleme süresi ile karşılaştırıldığında oldukça etkili olduğunu gösteren randomize-kontrollü çalışmanın sonuçlarını bildirmiştir. Bir tedavi analizi çalışmasında tedavi sonrasında MKT grubunun %80’i iyileşirken bekleme listesindeki hastaların hiçbiri iyileşmemiştir. Son dönemde yapılan başka bir randomize-kontrollü çalışmada TSSB’de MKT’nin maruz bırakma terapisinden üstün olduğu gösterilmiştir (Proctor, 2008).


 

Yeni Zihinsel İşlem Planları Geliştirme

Metakognitif modelde BDS, istenmeyen düşünce, duygu veya olaylara tepki olarak disfonksiyonel bir işlem planının devreye girmesi şeklinde görülür. Örneğin, depresyonda metakognitif plan ve bununla bağlantılı  inançlar şunlar olabilir: “depresyondan kurtulmanın bir yolunu bulmak için uzun uzadıya düşünmeliyim.”, “mutsuzluğum kontrol edilemez.” ve “olumsuz düşünceler önemlidir ve bunlara dikkat edilmelidir.”. Bu nedenle, olumsuz bir düşünce veya ruh hali dalgalanması bilince her girdiğinde, kişi etkin bir şekilde uzun süreli bellekten bir plan “indirir” ve bu da daha uzun süren ve devam ettirilen ruminasyon süreçleri ile sonuçlanır. MKT terapistinin bir amacı bu planı değiştirmektir. MKT’nin her bir yönü, hastanın BDS’ sini sınırlandıran ve böylece psikopatolojiyi iyileştiren uygun bir alternatif plan geliştirmesi ve  seçmesini mümkün kılmak için tasarlanmıştır.

Genel olarak, zihinsel işlemleme için yeni bir plan geliştirmek açık bir biçimde MKT’nin sonraki aşamalarına odaklanmaktır. Bu yeni plan, gelecekteki uzun süreli duygusal rahatsızlık epizotlarına karşı hassasiyeti azaltmak için tasarlanmış bir nüksü önleme stratejisi olarak işlev görür. Yeni planın inşa edilmesi hastanın eski planına ilişkin ayrıntılı bir inceleme ile başlar. Yeni veya eskinin yerine geçecek plan, karşıt dikkat stratejilerini ve başa çıkma davranışlarını seçmeyi içerir ve bu planda perseveratif düşünce bulunmaz. Şekil 5’te ana hatlarıyla verilen planda, zehirli maddelere maruz kalarak zehirlenme korkusu olan bir OKB hastasına yönelik eski plan ve yeni plan örneklendirilmektedir.

MKT terapisti, hastanın birçok durumda yeni planı sık sık uygulamasını sağlar. Şekil 5’teki örnek, OKB hastasının korkulan durumlara kısa süreli olarak maruz kalması (beş dakika) ve yeni planın uygulanmasını içerir. Bölüm 28’de tarif edildiği üzere, amaç davranış terapisinde olduğu gibi duyarsızlaşma değil, metakognitif inançlarca yönetilen tekrarlayıcı disfonksiyonel işlemlemenin değiştirilmesidir.

 

Yeni planın uygulanması ev ödevleri ile sınırlı değildir; terapist uyumsuz planın aktif hale geldiğini her fark ettiğinde, örneğin perseveratif düşünce veya uygunsuz tehdit izleme her ortaya çıktığında yeni plan, terapide uygulanmalıdır. Diğer bir deyişle, MKT terapisti, hastaların yeni işlem uygulayabilmelerine yardım ederken bilişsel seviyede değil üstbilişsel seviyede çalışmaktadır.

Yeni planın geliştirilme aşaması, gelecekte ki nüks korkularının ve ortaya çıkacağı tahmin edilen sorunların tartışılmasını da içerir. Nüks korkusu, sıklıkla sorunlu işleme ilişkin belirli bir planı içerir. OKB hastaları tarafından kullanılan yaygın ve uyumsuz bir yanıt stratejisi, olumsuz düşüncelerin bulunup bulunmadığını kontrol etmek için bilinç akışını izlemektir. Bu strateji, vurgulanması ve değiştirilmesi gereken uyumsuz bir planın varlığına işaret eder. Benzer şekilde, gelecekteki olası sıkıntılı durumlarla ilgili konuşmak ve hastanın bu durumları ne şekilde hayal ettiğini tartışmak da amaca zarar veren işlem planlarını ve hatalı metakognitif inançları açığa çıkarır. Uygulama ve prova, işlemlemeye yönelik alternatif planları destekleyerek hassasiyeti azaltmaya yardım eder.

 

 

 

Metakognisyon Odaklı Maruz Bırakma

Maruz bırakma, MKT dâhil tüm bilişsel ve davranışçı müdahalelerin temel özelliğidir. Ancak davranış terapisi, bilişsel terapi ve MKT’de maruz bırakma, pratikte farklı biçim ve uygulamalara dönüşen farklı kavramsal yapılardır. Maruz bırakmanın kullanılması hem değerlendirme (bakınız Bölüm 17) hem de tedavi açısından önemlidir.

MKT’de maruz bırakma, esasen metakognitif inançları ve süreçleri test etmek ve değiştirmek için tasarlanmış ve buna uygun rasyonel ile hastaya sunulan davranışsal bir deney olarak kullanılmaktadır. MKT psikolojik rahatsızlıkları bilişsel dikkat  sendromunu değiştirmek vasıtasıyla tedavi ettiği için davranışçı düzlemde bir kaygı modeline dayandırılmaz. Bu durum, MKT’nin OKB’ye yönelik maruz bırakma ve tepki önlemede veya TSSB’de travmaya sebep olan görüntülere/hatıralara hayali ya da canlı olarak maruz bırakmada olduğu gibi kapsamlı bir maruz bırakma sürecine dayanmadığı anlamına gelir.

MKT’ de maruz bırakma birkaç şekilde kullanılır ancak burada yalnızca ikisi ele alınacaktır: (1) metakognitif inançların değiştirilmesi ve (2) travmada adaptif işlemlemenin kolaylaştırılması

Metakognisyonların değiştirilmesi, aşağıda bir OKB vakasında terapist-hasta arasındaki diyalogda örneklendirildiği şekilde, terapistin düşünce hakkındaki olumlu ve olumsuz üstbilişsel inançları belirlemesini ve test etmesini gerektirir:

Terapist: Oğlunuzu yaralamak ile ilgili düşünceleriniz olduğunda ne olacağını düşünüyorsunuz?

Hasta: Sonunda bu düşünceler üzerinden harekete geçebileceğimi ve oğlumu yaralayabileceğimi ve onun bakıma alınacağını düşünüyorum.

Terapist: Bu düşünceleri herhangi bir şekilde kontrol etmeye çalışıyor musunuz?

Hasta: Kocam olmadığında oğlumla temas kurmaktan kaçınarak bu düşüncelerden uzak durmaya çalışıyorum. Oğlumla yalnız kaldığımda neredeyse her zaman aklımda aynı düşünceler oluyor. Oğlumu yaraladığım görüntüyü oğlumla oynadığım bir görüntü haline getirmeye çalışıyorum.

Terapist:  Artık oğlunuzla yalnız kalmaktan kaçınmazsanız ve istemsiz düşüncenizi olumlu bir görüntüye dönüştürmezseniz ne olacağını düşünüyorsunuz?

Hasta: Düşünceden kurtulmazsam oğlumu yaralayacağım.

Terapist: Bu düşüncelerin çok önemli olduğuna inanıyor gibi görünüyorsunuz. Sizce oğlunuzu yaralamakla ilgili düşünceler onu yaralamanıza neden olacak mı?

Hasta: Evet, böyle düşüncelerim olmasını istemiyorum.

Terapist: Oğlunuzu yaraladığınızı gösteren görüntünün bunu yapmanıza neden olabileceğine ne derece inanıyorsunuz?

Hasta:  Oğlumla yalnızken bu görüntü gözümün önüne geldiğinde oldukça fazla inanıyorum; sanırım yaklaşık %70 oranında.

Terapist: Bu düşüncelere kayda değer derecede önem veriyor gibi görünüyorsunuz. Yapmamız gereken bu düşüncelerin önemsiz ve anlamsız olduğunu fark etmenize yardım etmek.

Hastadan “Oğlumu yaralayacağımı düşünmek bunu yapmama sebep olacak” metakognisyonunu test etmek için oğluyla etkileşime girmesi ve düşünce kontrol stratejilerini ve başa çıkma davranışlarını ertelemesi istenir. Hastadan bunu iki durumda yapması istenir: birincisi istemsiz düşünceler kendiliğinden ortaya çıktığında uygun yanıt vermek ve ikincisi saplantıyı bilerek çağırmak ve oğluyla oynarken 2-3 dakika zihninde tutmak ve daha sonra etkisizleştirme stratejilerini ertelemeye devam etmek. Bu yaklaşım, ağırlıklı olarak kişinin endişeye alışmasını mümkün kılmaya odaklanan ve yukarıdaki deneyde verilen süreden çok daha fazlasını gerektiren davranışçı yaklaşımlardan farklıdır. Davranışçı yaklaşımda hasta düşüncelerine ilişkin bir kayda maruz bırakılabilir. Özellikle, obsesyonu etkisizleştirmeye yönelik davranışlarla meşgul değilken tekrar tekrar düşünceyi dinler. Bu şekilde süresi uzatılan ve tekrarlanan maruz bırakma MKT’ nin bir özelliği olmayacaktır. BDT’nin amacı istemsiz bu düşünceler alışmayı desteklemektir ancak MKT’nin amacı istemsiz düşüncelere ilişkin üstbilişsel inanca meydan okumak ve hastanın bu inanca yeni yöntemlerle yaklaşmasını sağlamaktır. Bu nedenle, terapi bilişsel veya davranışsal seviyelerden ziyade üstbilişsel seviyede yürütülmelidir. Fisher ve Wells (2005) OKB hastalarında üstbilişsel bir gerekçe ile sunulan kısa maruz bırakma ve tepki önlemenin (ERP), davranışsal bir gerekçe (alışma) ile sunulan ERP’den daha etkili olduğunu göstermiştir.

Maruz bırakmanın MKT’deki ikinci kullanımı, metakognitif bazda  verilen maruz bırakmanın disfonksiyonel işlem ve başa çıkma davranışlarının azaltılması ve ortadan kaldırılmasının amaçlandığı TSSB tedavisindedir. Hastalara öğretilen, istemsiz düşünceler ve hatıralara perseveratif düşünce ve amaca zarar veren başa çıkma stratejileri ile yanıt vermek yerine bu bilişsel olaylara mesafe koyma yoluyla farkındalık sağlamadır.

Hastalara aktarılan gerekçe,  endişe, ruminasyon, kaçınma ve aşırı duyarlılık gibi yardımcı olmayan stratejilerin travmatik deneyimden kaynaklanan semptomlar ile ilgili normal adaptif işlemi engelliyor olmasıdır. TSSB’ye yönelik MKT Bölüm 14 ve 30’da ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Bu tedavi yaklaşımının ayırt edici özelliği, travmaya neden olan hatıralara tekrar tekrar ve uzun süreli maruz bırakmayı gerektirmiyor olmasıdır. Bu nedenle hastalardan asla travmalarına ilişkin hatıralarını ayrıntılı olarak yazmaları veya anlatmaları istenmez. Bunun yerine hastalara yalnızca istemsiz düşünceleri fark etmeleri ve ilave sözel işlemleri bir kenara bırakmaları öğretilir, örneğin düşünceyi kontrol çabası ve perseverasyonu terk etmeleri. Canlı maruz bırakma yalnızca hastaların travma öncesideki olağan rutinlerine dönmeleri ve bu durumlardaki disfonksiyonel tehdit izleme stratejilerini terk etmelerinin bir parçası olarak tedavinin bir unsuru olabilir.

 

Durumsal Dikkatin Yeniden Odaklanması

Durumsal dikkatin yeniden odaklanması (DDYO; Wells, 2000; Wells & Papageorgiou, 1998) kişinin stres yaratan koşullarda benimsediği adaptif olmayan dikkat stratejilerini tersine çevirmek için tasarlanmış bir tedavi stratejisidir. Dikkat stratejilerinin tipleri hastalara ve bozukluklara göre değişiklik arz edebilse de, adaptif olmayan dikkat stratejileri, kişinin mevcut inançlarını değiştirmesini ve güncelleştirmesini engeller. Tipik disfonksiyonel dikkat stratejileri hem sosyal fobide görülen aşırı kendine odaklanmayı hem de TSSB veya OKB’de sıklıkla rastlanan uygunsuz tehdit izlemeyi içerir.

Sosyal fobide birey, korkulan sosyal bir duruma maruz kaldığında, kendine odaklanmanın faydalı olduğuna ilişkin olumlu metakognitif inançları nedeniyle kendine odaklı işlem ile meşgul olur. Kaygı işaretleri ve semptomlarına odaklanmaya ilaveten bireyler dikkatlerini, bir gözlemcinin bakış açısıyla inceler gibi, diğer kişilere nasıl göründüklerine ilişkin inançlara ve kendi görüntülerine verirler. Oluşturulan bu görüntüde kaygı işaretleri aşırı derecede şüphe uyandırıcı ve abartılı olarak değerlendirilir. Örneğin, zihindeki görüntüde sosyal fobisi olan kişinin yüzü kızarmış olabilir ki bu gerçekte nadiren fark edilir ancak kişi kendisini “alev alev yanıyor” ve pancar renginde değerlendirir. Bu kendine odaklanma hali, sosyal ortamın çevresel özelliklerine dikkat yöneltmeyi ketlediğinden kişi gerçekten şüphe uyandırıcı olmadığını ve herkesin dikkatinin onda olup olmadığını öğrenemez. Kendine odaklanma, ayrıca farkındalığı ve kaygının ciddiyetini artırarak sosyal durumlarda performansı düşürür.

DYDO stratejileri, MKT terapistinin aşırı kendine odaklanmayı azaltmasını mümkün kılar ve yeni bilginin işlem rutinlerine dâhil edilmesine olanak sağlar. Bu olanak, sosyal fobi durumunda kişinin kendine odaklı kalmak yerine dikkatini dışarıya odaklamaya geçmesini sağlamak anlamına gelir. Örneğin, sosyal fobisi olan hastalar sosyal durumlarda insanların onlara bakması ile ilgili endişelerini sıklıkla dile getirirler. Bir hasta bir bara girdiğinde herkesin dönüp ona baktığı yorumunu yapar. Terapist hastaya sosyal durumlarda insanlar ile göz temasından kaçınıyorken bunun doğru olup olmadığını nasıl bilebildiğini sorar. Hasta bunun yerine dikkatini nasıl hissettiğine ve zihnindeki görüntüye odaklayacaktır. Dikkati içe değil de dışarıya yöneltmek dâhil davranışsal deneyler kişinin yeni bilgiyi işlem rutinlerine dâhil etmesini mümkün kılar. Bu nedenle yukarıda verilen örnekte davranışsal deney, basit bir şekilde inanç değişimini kolaylaştırmak için dikkati dışsal olarak ortamdaki diğer insanlara odaklamayı içermektedir.

Benzer disfonksiyonel dikkat stratejileri TSSB’de belirgindir ve bunların da nedeni söz konusu bu stratejilerin yardımcı olacağına ilişkin olumlu üstbilişsel inançlardır. Örneğin, hastalar sıklıkla “tehlikeyi aramak beni güvende tutar” inancı nedeniyle tehdide karşı aşırı uyanıktır. Terapist, kişinin dikkatini tekrar nötr uyarıcıya ve ortamdaki emniyet işaretlerine odaklamasına yardımcı olur. Bu yolla, “tehlike ve tehdit programı” işlem dışı bırakılır ve bilişin tekrardan travma öncesi rutinine geri dönmesine olanak sağlanır.

Mesafeli Farkındalığın Uygulanması

MKT’ nin bilişsel dikkat sendromuna karşı koyan “mesafe koyma yoluyla farkındalık sağlama” sürecini desteklemesi amaçlanır (MKYFS; Wells & Matthews, 1994). Mesafeli farkındalık sağlama, bireylerin zihinsel olaylara (örneğin endişeler, istemsiz görüntüler, olumsuz düşünceler ve hatıralar) tepki verme biçimi ile ilgilidir. Bölüm 7’de tarif edildiği üzere, mesafeli farkındalık sağlama, tipik olarak perseveratif düşüncenin ve odaklanma, kaçınma veya düşünceleri dönüştürme gibi özel başa çıkma stratejilerinin askıya alınmasını ve mevcut düşünceler ile ilgili ilave herhangi bir bilişsel tepkinin ve başa çıkma tepkisinin devam ettirilmemesini içerir. Mesafeli farkındalık sağlamanın ikinci özelliği, bireyin kendisini,  düşüncenin meydana gelişinden ayrı bir gözlemci olarak tecrübe etmesidir.

 

Mesafeli Farkındalığın MKT’de Uygulanması

MKT’ nin genel tedavi amacı, mesafeli farkındalık gelişimini desteklemektir. Bu nedenle MKT terapisti için bir çok tedavi stratejisi, bu durumun geliştirilmesi için kullanılabilirdir. Bununla beraber MKT’ de, mesafeli farkındalık sağlamayı kolaylaştıran birkaç özel teknik geliştirilmiştir (Wells, 2005). Aşağıda bu tekniklerden ikisi tanımlanmaktadır:

Serbest çağrışım görevi

Bu görevin, meta-farkındalık, düşük kavramsal işlem kademeleri ve mesafe koyma dâhil birden fazla amacı bulunmaktadır. Görev, normal bir gün boyunca duygusal açıdan nötr olan düşüncelerin doğal akışının ve sonlanışının tartışılmasını takiben, “Günlük olağan düşüncelerinin büyük bir çoğunluğuna ne oluyor? Bu düşünceler nereye gidiyor?” gibi basit sorularla kolaylaştırılarak sunulabilir. Hastalar, hızlı bir şekilde düşüncelerinin büyük bir çoğunluğu için “mesafeli farkındalık” durumunun doğal olan işlemleme durumu olduğunu kavrar ve problemli olanın, dikkatin istemli olarak atanması ve istemsiz düşüncelere yanıt olarak verilen işlemin devam ettirilmesi olduğunu fark ederler. Sonraki adım, istemsiz düşüncelerin diğer düşüncelerden farklı olmadığını ve bu nedenle istemsiz düşüncelerle meşgul olmamayı seçmenin tamamen mümkün olduğunu aktarmaktır. Daha sonra görevin kendisi bu gidişatı ve  deneyimsel bilgiyi geliştirmek amacıyla bir araç olarak sürdürülür:

Bir dakika içerisinde size genel bir sözcükler listesi aktaracağım ve sizden bu sözcüklere tepki olarak zihninizin özgür bir şekilde dolaşmasına izin vermenizi istiyorum. Zihninizi veya kelimelere vereceğiniz tepkileri kontrol etmeye çalışmamanız önemli, sizden sadece pasif bir şekilde zihninizde ne olduğunu fark etmenizi istiyorum. Bu uygulamada bazı kişilerde hiçbir şey oluşmaz, bazıları zihinlerinde resimlerin veya görüntülerin belirdiğini fark eder ve bazıları duygular veya hisler belirdiğini bildirmektedir. Şimdi kelime listesini okuyorum: portakal, kalem, masa, kaplan, ağaç, gözlük, esinti, heykel. Sadece zihninizi izlediğinizde ne oldu?

Hastalar tipik olarak her bir sözcük okunurken sözcüğe ilişkin bir görüntü oluştuğunu bildirmektedirler. Bunlar, genellikle her biri bir öncekinin yerini alan somut görüntülerdir ancak bazen görüntüler birleşmekte veya hiçbir görüntü ortaya çıkmamaktadır.  Görev ilerledikçe ilk düşünceye ne olduğu sorularak düşüncelerin doğal sonlanışı ve akışı vurgulanır. Hastalar, düşüncelerin ortadan kaldırma girişimi olmaksızın veya onları uzun bir işlem sürecinden geçirmeye ihtiyaç duymaksızın geri çekildiğini görme noktasına gelirler. Bu süreci tekrarlamak ve hastadan düşüncelerini izliyor olduğu ayrı bir gözlemci olarak benliğinin farkında olmasını istemek mesafe koymayı artırır.

Zorlantılı düşünceler ve diğer istenmeyen düşünce çeşitlerine tepki olarak mesafeli farkındalık, duygusal açıdan dikkat çeken kelimeleri bu göreve dâhil ederek daha da kolaylaştırılabilir. Temel fikir, hastaların düşüncelerini kolaylıkla fark edebilmeleri ve bunlara ilişkin doğal akışın dışında ilave işlem süreci içersine kapılmamalarıdır. Hastalardan ev ödevi olarak olumsuz düşüncelerini, zorlantılı düşünceleri ve duygularını pasif olarak fark etme stratejisini uygulamaları istenir.

 

Kaplan görevi

Bu görev, zihne bir kaplan görüntüsü getirmek ve görüntüyü etkileme girişiminde bulunmaksızın basit bir şekilde izlemek vasıtasıyla hastaların mesafeli farkındalık sağlama deneyimi edinmelerini sağlar. Terapist aşağıdaki talimatları vererek sürece yardım eder:

Mesafeli farkındalık hissini elde etmek için gözünüzün önüne bir kaplan görüntüsü getirmenizi istiyorum. Görüntüyü sınamanızı veya etkilemenizi istemiyorum bu yüzden kaplanın davranışını veya onunla ilgili hiçbir şeyi değiştirmeye çalışmayın. Görüntü, siyah-beyaz veya renkli olabilir; bu önemli değil, sadece kaplanı fark edin. Kaplan, hareket edebilir, ancak siz hareket ettirmeyin. Sadece zaman içinde görüntünün nasıl geliştiğini izleyin ancak onu etkilemeye çalışmayın; sadece pasif bir şekilde kaplan görüntüsünü izleyin.

Bu görevler, seans sırasında da mesafeli farkındalığı desteklemek için ev ödevi olarak da uygulanabilirler. Hastalar için nihai amaç, istemsiz ya da zorlantılı bir düşünce fark ettiklerinde ister endişe, ister otomatik olumsuz düşünce, ister bir obsesyon ve ister kaçındıkları bir anı veya görüntü biçiminde olsun  “hiçbir şey yapmamaktır”.   MKT’de mesafeli farkındalık sağlama, perseveratif düşüncenin alt kademelerini kolaylaştırmak, uyumsuz dikkat stratejilerini değiştirmek ve disfonksiyonel başa çıkma davranışlarını ortadan kaldırmak için endişe/ruminasyon erteleme ile birlikte kullanılır. Diğer bir deyişle mesafeli farkındalık sağlamanın uygulanması bilişsel dikkat sendromunu sınırlandırır ve psikopatolojiyi azaltır.

Farkındalık Temelli Bilişsel Terapi (FTBT; Segal ve diğerleri, 2002), Kabul ve Kararlılık Terapisi (KBT; Hayes ve diğerleri, 1999) gibi duygusal bozuklukları tedavi eden son dönem bilişsel yaklaşımlar, yeni çalışmalarında “farkındalık” terimini kuramlarını ve tedavi stratejilerini tanımlamak için kullanmaktadırlar. Yine de bu çalışmalarda kullanılan “farkındalık” terimi, MKT’ de tanımlanan “mesafeli farkındalıktan” farklıdır. Benzer terimlerin kullanılması, sıklıkla benzer şekilde değerlendirilen iki yapı ile klinik tedavi uzmanlarının kafalarının karışmasına neden olmuştur ancak yalnızca terimsel benzerliklere dayanarak yapılar birbiri ile karşılaştırılmamalıdır.

Farkındalık, “dikkati, bilerek, içinde bulunulan anda ve yargılayıcı olmaksızın yöneltmek”  olarak tanımlanmaktadır (Kabat-Zinn, 1994:4). Geçtiğimiz yirmi yılda, farkındalık kavramına ilgi duyulmaya başlanmış ve bu kavram birçok klinik yaklaşıma dâhil edilmiştir. Farkındalık, ilk kez Kabat-Zinn tarafından (1982) Farkındalık Temelli Stres Azaltma (MBSR) programında kronik ağrı yaşayan hastalar için bir tedavi paketi kapsamında uygulanmış ancak sonradan birçok davranışsal ve duygusal sıkıntı için kullanılmaya başlanmıştır (Kabat-Zinn, 1998). Bu bağlamda, farkındalık, çeşitli Budist meditasyon uygulamaları vasıtasıyla elde edilebilir (Hanh, 1976). FTBT, bilişsel terapiyi farkındalık meditasyonu ile birleştirirken, KKT, kabul, bilişsel defüzyon, isteklilik, ana odaklanma ve dikkat eğitimini içeren farklı tedavi unsurları vasıtasıyla farkındalığı geliştirir (Masuda ve diğerleri, 2004).

Farkındalığın KKT ve FTBT’te kullanıldığı şekilde uygulanmasına ilişkin kısa bir inceleme, farkındalık ve mesafeli farkındalık arasındaki farkları açıklamaktadır. Roemer ve Orsillo (2002) farkındalık ve kabul uygulamalarının birleştirilmesinin YAB’ a yönelik BDT’nin etkinliğini artıracağını ileri sürmekte ve yaklaşımlarında farkındalık unsurlarına yer vermektedirler (Reomer & Orsillo, 2007). KKT’ de farkındalık uygulamaları bir derenin suyu üzerinde ve akıntı yönünde yüzen yaprakları hayal etmeyi,  yapraklar üzerine düşünceleri, duyguları ve deneyimleri yerleştirmeye çalışmayı ve onların yüzerek uzaklaştığını izlemeyi içermektedir. Bu strateji, mesafeli farkındalık stratejisi ile aynı değildir çünkü düşünceler ile ilgili bir şey yapmak şeklinde ilave bir işlem gerektirir. MKT’ de ise bu farkındalık stratejisi, temelde düşünce kontrolü için özel bir uygulama gibi değil de, düşüncelerin dikkat gerektirmeyen geçici olaylar olduğunu açıklamak için bir benzetme olarak kullanılabilir. Progresif kas gevşemesi, Roemer ve Orsillo’nun YAB’ a yönelik kabul temelli davranışçı terapisinde kaygıyı kontrol etmekten ziyade farkındalığı destekleyen bir yöntem olarak kavramsallaştırılmıştır.

KKT’nin farkındalığı desteklemek için tasarlamış olduğu bir diğer tedavi unsuru, “bilişsel defüzyon” olarak adlandırılmaktadır. “Dilsizleştirme” olarak adlandırılan özel bir yöntem, düşüncenin bağımlı içeriğinin ortadan kaldırılması ve bu yolla danışanın daha çok istek ve kabul ile düşüncelerine karşı yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemesi anlamına gelmektedir. Fizikselleştirme, hastanın istemsiz düşüncelerini renkler ve şekiller ile görselleştirerek tariflediği bir dilsizleştirme stratejisi örneğidir. Bu uygulama, merkezi unsurun düşüncelere yanıt olarak böyle bir dönüştürme gibi ilave bir işlemde bulunulmamasını merkezi unsur olarak gören mesafeli farkındalığa tam bir tezat teşkil eder. Ayrıca, yukarıda bahsedilen stratejinin klinik hedefi, MKT’de olduğu gibi kavramsal işlemi başlatan inançlar (veya planlar) değil, bilince istemsiz gelen düşüncelerdir. Dahası, MKT’ de mesafeli farkındalık sağlama, diğer farkındalık tekniklerinin özel amaçları arasında olmayan, kontrol edilemezlik inançlarını değiştirmeye yönelik davranışsal deneylerin bir unsuru olarak kullanılır.

Daha önce de bahsedildiği üzere, FTBT, bilişsel terapi stratejileri ile farkındalık meditasyonunun birleşimidir. Meditasyona yönelik birçok egzersiz her bir tedavi seansına dâhil edilir ve ev ödevi olarak verilir. Egzersizler, terapistin ve hastanın dikkatlerini yeme eyleminin özellikleri ile birlikte düşüncelerine ve duygularına odaklayarak yavaş yavaş kuru üzüm yedikleri farkındalıklı yeme uygulamasını içerir. Beden monitörü uygulaması, hastanın dikkatini vücudunun farklı bölümlerine odaklaması ve her tür duyuyu yargısızca değerlendirmesi talimatı ile başlatılır. İstenmeyen düşünceler ortaya çıkarsa, hastadan dikkatini tekrar vücuduna odaklaması istenir. Diğer meditatif egzersiz biçimleri, gerilme farkındalığı, yürüme farkındalığı ve hastaların nefeslerine odaklarak yaptıkları ve düşünceler, duygular veya deneyimler tarafından esir alınmaları halinde dikkatlerini yeniden nefeslerine odaklamalarının istendiği oturma meditasyonunu içerir. Ayrıca gün içerisinde bir “genelleştirme stratejisi” olarak,  farkındalığı pekiştirme amacıyla 2-3 dakikalık kısa nefes egzersizleri de kullanılmaktadır. Bu strateji, kaygı veya diğer istenmeyen duygu ve düşünce semptomlarına tepki olarak da kullanılabilir. Bu uygulama, hastanın dikkatini tetikleyici uyarandan ayırmasını ve tekrar nefesine odaklamasını gerektirir. MKT’ de bu stratejilerin hiçbiri kullanılmaz; çünkü istemsiz düşünce ve duygulara yöneltilen dikkati, dikkat çeken deneyimlerden uzaklaştırarak yanıt vermek,  MKT’ nin amaçlarının aksi yönde faaliyete neden olur. Bu şekilde bir yanıt, düşüncelere ve duygulara tepki verme ihtiyacına ilişkin hatalı üstbilişsel inançları devam ettirebilir.

Açık bir şekilde meditasyona yönelik farkındalık uygulamaları, dikkat değiştirme ve biliş kontrolünü içermeleri nedeniyle üstbilişsel süreçlere ve inançlara temas etmektedirler. Bununla birlikte bu yöntemler, üstbiliş veya psikopatoloji modelleri bağlamında geliştirilmemişlerdir. Tekniklerin amaçları, mesafeli farkındalık tekniklerinin aksine, üstbilişsel anlamda kavramsallaştırılmamıştır ve tümü faydalı olmayabilecek geniş çapta bir çok faktörü potansiyel olarak etkileyebilirler. Örneğin, farkındalık meditasyonu, dikkati düşüncelerden uzaklaştırma  aracı olarak beden odağını arttıran stratejiler kullanmaktadır.

 

 

Dikkat Eğitimi Tekniği

MKT’ nin başlıca amaçlarından biri, kendine odaklı işlemleme sürecini azaltmak ve üstbilişsel kontrolü arttırmaktır ki bu da Dikkat Eğitimi Tekniği (DET; Wells, 1990) adı verilen özel bir strateji vasıtasıyla gerçekleştirilebilir. Dikkat eğitimi tekniği, dışsal odaklanma bazında üç işitsel dikkat görevi içermektedir: seçici dikkat, dikkat değiştirme ve bölünmüş dikkat görevleri. Bunlar sırasıyla 10-15 dakikalık bir DET seansı boyunca yürütülür. Seçici dikkat, beş dakika boyunca uygulanan süratli dikkat değiştirme adımından önce yaklaşık olarak beş dakika boyunca uygulanır. Son DET adımı ise iki dakikalık bölünmüş dikkat uygulamasıdır.

Yeni nesil bilişsel-davranışçı yaklaşımlarda sıklıkla değinilen Dikkat eğitimi terimi, DET ile karıştırılmamalıdır. Örneğin Kabul ve Kararlılık Terapisi (KBT; Hayes ve diğerleri, 1999) dikkat eğitimi tekniğini, kişiyi duygulara maruz bırakmak üzerinden koşullu tepkiyi duyarsızlaştırma ve kaçınma davranışını değiştirme amacıyla ve kendine yönelmiş dikkati de işin içine katarak kullanır. DET’ nin amacı, istenmeyen duygulara maruz kalmayı sürdürebilmek değil daha güçlü bir yürütücü kontrol geliştirmektir. Farkındalık Temelli Bilişsel Terapide (FTBT; Segal ve diğerleri, 2002) de dikkat eğitimine değinilmektedir. Ancak bu yaklaşımda dikkat, bir meditasyon unsuru olarak yeniden düzenlenmektedir. Özel olarak, hastalardan meditasyon uygulaması sırasında istenmeyen bir düşünce fark ederlerse dikkatlerini tekrar nefeslerine yoğunlaştırmaları istenmektedir. Bu şekilde FTBT ile tedavi edilen hastalar, kendine odaklı kalırken, DET aşırı kendine odaklanmaya karşı harekete geçmek için tasarlanmış ve yalnızca dışsal odaklanma üzerinden hareket etmektedir. Dikkat eğitimi tekniği,  düşünce veya duygulara yanıt verme biçimi olarak uygulanmaz. DET, bir başa çıkma tekniği değildir. DET, işlemleme üzerindeki üstbilişsel kontrolü geliştirmek için gereken çerçeve ve yöntemleri inşa eden bir eğitim uygulamasıdır.

Aşağıda Wells (2000, 2009) tarafından ana hatları verilen DET’nin özet bir tanımı verilmektedir.

  1. Adım: Dikkat Eğitimi Tekniğine Başlama

Dikkat eğitimi tekniği, hastaya bu tedavi tekniği ile ilgili güvenilir ve anlaşılabilir bir gerekçe sunma ile başlar. Tüm bozukluklardaki ortak tema, aşırı kendine odaklanmanın, semptomların ortaya çıkmasında ve ciddiyetinde artışa neden olmasıdır Hastaya sunulan rasyonel, kendi spesifik tablosuna uygun hale getirilmelidir. Burada sözü geçen kendine odaklanma, bilişsel dikkat odağı sendromu için bir kısa ad olarak kullanılmaktadır. Panik bozukluğu ve hastalık kaygısında terapist, bedensel semptomlara odaklanmanın önemli bir sürdürücü faktör olduğunu vurgularken, depresyonda hastalara düşüncelere ve duygulara dikkati odaklama eğiliminin ruminasyon ile bağlantılı olduğu ve böylece moral bozukluğunun daha da kötü hale geldiği ve sürdürüldüğünü görmeleri konusunda yardım edilir. Aşırı kendine odaklanmanın ve ruminasyonun hastanın mevcut problemini ne şekilde kötüleştirdiğini ve sürdürdüğünü vurgulamak için sosyalizasyon deneyleri uygulanır. Aşırı kendine odaklı dikkat ve mevcut problem arasındaki bağlantıyı vurgulamak için vaka formülasyonu kullanılır.

Hasta aşırı kendine odaklanmanın sürdürücü rolünü iyice anladığında terapist, DET’yi başlatır. Tekniğin güvenilirliği değerlendirilmelidir ve düşük güvenilirlik varsa hastayı uyumsuz dikkat stratejilerinin problemin devam etmesindeki rolünü kavraması için ilave çalışmalar yapılmalıdır.

 2. Adım: Kendine Odaklanma Derecelendirmeleri

DET uygulanmadan önce, basit bir Likert ölçeği kullanılarak hastanın mevcut kendine odaklanma seviyesi ile dışarı odaklanma seviyesi karşılaştırılarak değerlendirilir. Bu derecelendirme DET uygulandıktan sonra tekrarlanmalıdır. Bu ölçek, DET sürecindeki değişimlere ilişkin bir gösterge rolü teşkil eder: normal koşullarda kendine odaklanma seviyesinde iki derecelik bir değişiklik gerekmektedir, değişim bu seviyeden az ise, nedenler araştırılır ve DET imkân dâhilinde yeniden yürütülür.

3. Adım: DET’nin Uygulanması

DET başlamadan önce, terapist, uygulama içerisinde hastaya dikkatini yönlendirmenin gerektirdiği şekilde odaklamasını söyler.  Verilecek önemli bir talimat: “İstemsiz düşünceler veya duygular ortaya çıkarsa görev, bu düşünceleri veya duyguları arka planda çalan bir ses olarak ele almak ve bunları bastırmaya ya da ortadan kaldırmaya çalışmamaktır” olmalıdır.

DET, seçici işitsel görev ile başlar. Terapist, hastaya süreç boyunca talimatlar verir. Hastayı, terapistin sesi, saat sesi veya bilgisayar sesi gibi oda içerisinde bulunan en az üç sese kulak vermeye yönlendirir. Hastaya daha sonra oda dışında bulunan ve biraz daha uzaktan gelen farklı üç sese sırasıyla kulak vermesi talimatı verilir. 6-8 ses tanımlandığında ve bunlara seçmeli olarak kulak verildiğinde terapist, hastaya dikkatinin yönünü süratli bir şekilde farklı sesler arasında değiştirmesi talimatını verir. Bu aşamaların her biri 5-6 dakika uygulanır. Son aşamada hasta tüm sesleri aynı anda dinlemeye çalışmasını gerektiren bölünmüş dikkat görevine yönlendirilir ve bu da 2-3 dakika uygulanır. Görev boyunca, MKT terapisti hastanın nispeten zor bulacağı görevleri  vermektedir.

4. Adım: DET’nin İncelenmesi ve Ödev verme

DET uygulandıktan sonra terapist, süreci hasta ile birlikte inceler ve ev ödevinin nasıl uygulanacağını planlar. Hastalardan en az günde bir kez 15 dakika DET uygulamaları istenir ancak hastalar bunu bir başa çıkma stratejisi olarak, örneğin dikkatlerini istenmeyen düşünceler ve duygulardan başka yöne çekmek için kullanmamaları hususunda uyarılmalıdırlar.

Panik bozukluk (Wells, 1990; Wells ve diğerleri, 1997), majör depresif bozukluk (Papageorgiou & Wells, 2000) ve sağlık anksiyetesi (Cavanagh & Franklin, 2001) dâhil birçok bozuklukta DET’ nin, semptomların gelişimi, endişe ve inançlardaki değişimler ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. İlaveten, DET’nin etkilerinin incelenmesi amacıyla işitsel sanrılara ilişkin ilk DET vaka incelemesi de tamamlanmıştır (Valmaggia ve diğerleri, 2007).

 

Endişe/Ruminasyon Erteleme

Endişe ve ruminasyon, tüm emosyonel bozukluklarda ortaya çıkar. Bu nedenle terapistin temel amaçlarından biri, bireyin adaptif olmayan bu düşünce stilleri ile geçirdiği zamanı ortadan kaldırmak veya en azından azaltmak olmalıdır.

MKT’de kullanılan endişe/ruminasyon erteleme deneyi, üstbilişsel kontrolü güçlendiren bir stratejidir. Bu strateji, esasen zihinsel süreçlerin kontrol edilemezliğine ilişkin metakognitif inançlara meydan okumak için kullanılır. Bu strateji ayrıca, tehlike ile ilgili olumsuz metakognitif inançların basıncını da dolaylı olarak dindirebilir. Bunların terapi sürecinde açık bir biçimde ele alınması gerekmektedir.

Endişe/ruminasyon erteleme, BDT terapisti için de tanıdık olan sözel yeniden yapılandırma stratejileri ile başlar. Yine de, hedef inançlar, “ya işimi kaybedersem” gibi bilişsel seviyedeki inançlar değil “endişe veren düşüncelerimi kontrol edemiyorum” gibi kontrol edilemezliğe ilişkin üstbilişsel inançlardır. MKT terapisti perseveratif düşüncenin kontrol edilebileceğini göstermek için endişe ve ruminasyonun kontrol edilemez doğasını ve bunun aksini kanıtlayan delilleri hasta ile birlikte inceler (negatif metakognitif inançların sözel olarak yeniden yapılandırılmasına ilişkin daha ayrıntılı bilgi için 21. Bölüme bakınız). Sözel yeniden yapılandırmayı takiben, aşağıda örneklendirildiği gibi uygun bir rasyonel ile birlikte endişe/ruminasyon erteleme uygulaması yapılır;

Endişenin kontrol edilemezliğine ilişkin inancınızın endişeniz ve kaygınızın varlığını sürdürmedeki önemli rolünü tartışmıştık. Endişenin kontrol edilemediğine inanmanızın nedenlerinden biri, başarılı bir biçimde endişeyi sekteye uğratabildiğiniz çok az deneyime sahip olmanızdır. Maalesef endişeyi durdurmaya çalıştığınızda, belli bir konuda düşünmemeye çalışmak gibi kullandığınız stratejiler, çok fazla işe yaramamış. Bu tip stratejiler kullanmak, aslında temelde endişenin kontrol edilemezliğine ilişkin var olan inancınızı besler. Bu nedenle endişeleriniz ortaya çıktığında yanıt vermenin farklı bir yolunu denemenizi istiyorum.

Hastalara daha sonra aşağıdaki açık talimatlar verilir:

Zihninizde bir endişe oluştuğunu fark ettiğinizde, kendi kendinize şunları söylemenizi istiyorum: “Dur; bu yalnızca bir düşünce, şimdi bu düşünce ile ilgilenmeyeceğim, onu şu anda yalnız bırakıp, bu konu hakkında daha sonra endişeleneceğim”. Gün içerisinde kendinize 15 dakika boyunca endişelenmek için izin vereceğiniz başka bir zaman belirleyin. O zaman geldiğinde, ertelenmiş endişenizle ilgilenebilirsiniz ve istediğiniz kadar çok endişelenebilirsiniz. Yine de bu endişe süresini kullanmak zorunda değilsiniz. Birçok kişi ya endişeyi unuttuklarından ya da tercih etmediklerinden bu endişe süresini kullanmamayı seçiyor. Ancak bu endişe süresini kullanmaya karar verirseniz lütfen neden bu şekilde karar verdiğinize ilişkin bir not hazırlayın. Bu uygulama, endişeniz üzerinde gerçekte ne kadar kontrol sahibi olduğunuzu bulmaya yönelik bir deneydir.

Bu deneydeki önemli bir nokta, terapistin endişe erteleme ve düşünce bastırma arasında açık bir ayrım yapması gerektiğidir. Hastalardan, kendilerini istenmeyen düşüncelerin içeriğinden kurtarması istenmemektedir. Onlardan istenen, düşüncelerine  ilişkin ilave her tür işlemi askıya almalarıdır. Terapist, endişenin kontrol edilemezliğine dair değişiklikleri izlemelidir.

Endişe/ruminasyon erteleme deneyi, endişe ve ruminasyonun yaygın doğasına ilişkin farkındalığı artırsa da, MKT terapisti, hastanın bu stratejiyi perseveratif düşünce örneklerinin büyük çoğunluğuna uygulamasını sağlamak için uygulamanın kapsamıyla ilgili ayrıntılı bir inceleme yapar. Hastalar bazen endişe/ruminasyonun faydalı olduğuna ilişkin sahip oldukları güçlü olumlu inançlar nedeniyle ruminasyon veya endişeyi ertelemeye karşı direnç gösterirler. Bunun gibi örneklerde terapistin görevi, bu tip pozitif metakognitif inançları değiştirmek için sözel ve davranışsal yeniden yapılandırma yöntemleri kullanmaktır.

MKT’ de kontrol edilemezliğe meydan okumak ve bilişsel dikkat odağı sendromunu sınırlandırmak için endişe erteleme yöntemi kullanılır. YAB’ a yönelik diğer tedavi yaklaşımlarında da kontrollü endişe periyotları uygulanmaktadır (örneğin, Borkovec ve diğerleri, 1983). Yine de MKT yaklaşımı, bu tip uyaran kontrolü uygulamalarından farklıdır. Uyaran kontrolü, hastaların endişeleri üzerindeki belirgin kontrolü yitirmiş oldukları varsayımına dayanır; ertelenen endişe süreleri hastaların endişe üzerindeki kontrollerini tekrardan kazanmalarını sağlamak amacıyla tasarlanır. MKT’ de ise gerçek bir kontrol yitimi olduğu varsayılmamaktadır, hatalı olan kontrole ilişkin inançlardır.

Borkovec ve arkadaşları, kişilerden erteledikleri endişe periyotlarını,  endişeleri ile ilgili “problem çözme” amacıyla kullanmalarını istemektedir. Bu MKT’ nin bir özelliği değildir çünkü ertelenen sürede endişelerini düşünerek sorun çözme işlemi, düşünce içeriği hakkında uzayan bir biçimde mantık yürütmenin bir başka örneği olarak kontrendikedir. Yukarıda tarif edildiği üzere, MKT’ de ertelenmiş endişe süresinin kullanılması tercihe bağlıdır ve tedavide daha sonra kullanılır. Daha sonra hasta, kontrol edilemezlik ve endişenin tehlikeli doğasına ilişkin inançlarını değiştirmek için gerçekten endişe kontrolünü yitirmeye çalışır.

Pozitif Metakognitif İnançların Değiştirilmesi

Pozitif metakognitif inançların değiştirilmesi tüm psikolojik bozukluklarda MKT’nin ayrılmaz bir parçasıdır çünkü bu inançlar, kişilerin istenmeyen düşünceler ve/veya duygulara tepki olarak işlevsel olmayan bir başa çıkma stratejisini muhafaza etmelerine neden olur. Bu durum YAB vakasında şöyle örneklendirilebilir. Sıklıkla “Ya olursa..?” formunda (örneğin “Ya sınavı geçemezsem?”) zorlayıcı bir düşünce ortaya çıkar. Bu noktada kişi, genellikle istemsiz olan bu düşünceye tepki olarak şunları içeren çok sayıda tepki verebilir: (1) sınavı geçememe ve başarısızlığın etkileri konusunda endişe duyma, (2) istenmeyen düşünceyi bastırmaya çalışma (3) zihni dağıtma, örneğin bunun yerine başka bir şey düşünme veya geriye doğru sayma, (4) fiziksel olarak oyalanma veya (5) mesafeli farkındalık sağlama (Bölüm 25’te görüleceği üzere).  Her halukarda, YAB’da endişe,  yaygın kullanılan bir strateji olarak devam ettirilir çünkü etkin bir şekilde başa çıkabilmek için endişe duymaya ihtiyaç olduğu ile ilgili pozitif üstbilişsel inançlar aktif hale gelir.

Pozitif metakognitif inançlar, BDS’nin bir parçası olan perseveratif düşünce ile sınırlı değildir çünkü hastalar dikkat stratejileri ve belirli başa çıkma davranışları ile ilgili de olumlu inançlara sahiptir. Örneğin, TSSB ve OKB’de hastalar sıklıkla tehdit izleme ile ilgili olumlu inançlara sahiptirler, örneğin: “tehlike işaretlerini görmek için çevreyi izlemek güvende olmamı sağlar”. Tehdit izleme, dış uyarıcılar ile sınırlı değildir. Hastalar, sıklıkla kendi içlerindeki kaygı işaretlerini de izlerler çünkü bu duygu, kendileri için de tehlikeli olarak değerlendirilmektedir.

Pozitif metakognitif inançların değiştirilmesi sözel yeniden anlamlandırma ile başlar. Depresif hastalar, ruminasyonun işlevine ilişkin geniş çapta olumlu inançlara sahiptirler ancak bunlar yine tipik olarak iki genel alana ayrılırlar: (1) ruminasyon, depresyonun nedenini ortaya çıkarmaya yardım edecek ve (2) ruminasyon depresyonun üstesinden gelmek için bir yol sağlayacak. Maalesef, bu hatalı olumlu inançlar kişiyi, depresyonunu devam ettirecek olan ruminasyon nöbetlerine götürür ve mucizevî çözümler  filan da ortaya çıkmaz.

MKT terapisti, avantaj-dezavantaj analizi yapar ve endişe ve ruminasyonun avantajından çok dezavantajı bulunduğunu vurgular. Bir sonraki adım, hastalar tarafından öne sürülen avantajları değerlendirmek ve bunlara meydan okumaktır. Bu adımı avantajlara ulaşmada ruminasyondan başka yolların olup olmadığının incelenmesi takip eder. BDT’de de terapist, avantaj-dezavantaj analizi tekniğini kullanır ancak bu, üstbilişi değil bilişi değiştirmeye yöneliktir (örneğin, “Mükemmel bir iş çıkarman gerektiğine inanmanın dezavantajları nelerdir?).

MKT terapisti, zaman zaman olumsuz inançlara meydan okumak için doğrudan sorular sormaya ihtiyaç duyar; örneğin, “Ruminasyon, faydalı ise neden moral bozukluğu ile ilgili sorunlar yaşamaya devam ediyorsunuz? Bu, size ruminasyonun faydasız olduğuna ilişkin ne anlatıyor?”. Bu tip bir soruyu paradoksal sorular takip edebilir. Örneğin, MKT terapisti “ruminasyonun faydalı olduğu konusunda haklı olabilirsiniz; belki de sorun ruminasyona yeterince zaman harcamamış olmanızdır”. Hastalar kolaylıkla bunun izlemek için faydalı bir yol olmayacağını kabul eder ve bu şekilde ruminasyonun faydalı olmadığını anlama noktasına gelirler.

Ruminasyon sürecini değiştirmeye yönelik diğer sözel yeniden anlamlandırma stratejileri, ruminasyonun çalışma mekanizmasının sorgulanarak daha fazla sorun ve olumsuz ruh hallerine sebep olarak nadiren çözümler sunduğunun vurgulanmasını içerir. Benzer bir konu üzerinden devam eden MKT terapisti, hastanın ruminatif olarak düşünme amaçlarını araştırır ve bu amaçlara ulaşmada ruminasyonun etkinliğini sorgular. Bu yolla hedeflenen, amaçlara ulaşmak için daha etkin alternatifler oluşturmaktır. Bir başka yöntem de, terapistin, hastaların ruminasyonu sonlandırmak için uygun olmayan kriterler kullanıp kullanmadıklarını araştırmasını içerir; örneğin, duygusal açıdan stabil olunca ruminasyonu bırakmak. Buna bir alternatif olarak stabilizasyondan önce ruminasyonu sonlandırmanın, duygusal olarak stabil olma amacına ulaşmada daha etkin olacağı fikri güçlendirilebilir.

Sözel yeniden yapılandırma stratejileri, ruminasyona ilişkin olumlu inançları değiştirme konusunda çok yararlıdır ancak bazen bu inançları değiştirmek için davranışsal deneyler yürütmek gereklidir. Ruminasyonun problemleri çözmeye yardımcı olması yaygın bir inançtır ve bu inancı test etmek için hastadan bir gün boyunca ruminatif bir biçimde düşünmesi, ertesi gün en az seviyede düşünmesi veya hiç düşünmemesi ve ruminatif biçimde düşündüğü gün daha çok problemin çözülüp çözülmediğine dikkat etmesi istenir. Bu tip deneylere endişe/ruminasyon modülasyonu deneyleri adı verilir (Wells, 2000).

Endişenin işlevine ilişkin pozitif metakognitif inançlar, “uyuşmazlık stratejileri” vasıtasıyla değiştirilebilir (Wells, 1997). Bu strateji, hastanın özel bir endişe epizoduna dâhil olan tüm endişelerini yazmasını ve bu endişeleri mevcut bir olay ile karşılaştırmasını gerektirir. Bu uygulama, sözel yeniden yapılandırma stratejisi olarak geriye dönük veya davranışsal bir deney şeklinde ileriye dönük olarak yapılabilir. İkinci durumda, hastadan gelecekteki bir olaya ilişkin endişelenmesi istenir ve tüm endişelerine ilişkin bir not hazırlanır. Hasta daha sonra korkulan duruma maruz bırakılır ve gerçek olaylar ile olumsuz tahminleri arasında bir karşılaştırma yapılarak aradaki fark incelenir.

Tehlike Metakognisyonlarını Değiştirme

Yaygın anksiyete bozukluğuna yönelik metakognitif terapide bireyler endişenin tehlikesine ilişkin üç alana ayrılan olumsuz metakognitif inançlara sahiptirler: fiziksel, sosyal ve psikolojik. Tipik inançlar şunları içerir: “Endişelenmek bedenim için zararlı ve kalp krizi geçirmeme neden olabilir”, “endişelerimden bahsedersem partnerim beni terk eder” ve “endişelenmek aklımı kaçırmama neden olacak”. Her bir inanç tipi, sözel ve davranışsal yeniden yapılandırma yöntemleri vasıtasıyla değiştirilir. MKT terapistinin kullanabileceği birkaç sözel yeniden yapılandırma yöntemi bulunmaktadır:

  1. Mekanizmayı sorgulama
  2. Endişenin zararlı olduğuna ilişkin kanıtları inceleme
  3. Endişenin zararlı olduğu inancını çürüten kanıtları inceleme
  4. Eğitim ve endişenin varlığını normalize etme

Bu sözel yeniden yapılandırma yöntemlerini metakognitif inançlardaki değişiklikleri güçlendirmeye yönelik davranışsal deneyler izler. MKT’nin bir parçası olarak YAB’a yönelik özel deneyler geliştirilmiştir ve bunlar “kontrol kaybı” deneyini içerir (Wells, 1997). Örneğin, hastalar zihinsel ve davranışsal kontrollerini yitirecekleri hususunda endişelenebilirler. Hastadan, kendilerine ayrılan endişe süresinde ve/veya tedavi seansı sırasında mümkün olduğu kadar çok endişelenerek korkulan olayın gerçekleşmesini sağlamaları istenir. Bu uygulama, hastadan bundan sonra gerçek yaşamda bir endişe tetikleyicisi fark ettiğinde aynı şekilde endişesini yoğunlaştırmasını istemek yoluyla desteklenir.  Bu deneyler, sıklıkla hem tehlike hem de kontrol edilemezlikle ilgili inançları değiştirmek olarak iki amaca hizmet ederler. Küçük değişiklikler ile birlikte benzer stratejiler duygusal bozuklukların tümünde kullanılabilir. Örneğin, OKB hastası obsesyonel ruminasyonunun kontrol edilemez olduğuna inanabilir; bu vakada endişe erteleme deneyi uygulanabilir ve bu uygulama, ritüeller hakkındaki kontrol edilemezliğe ilişkin inançlara da genişletilebilir.

Perseveratif düşüncenin kontrol edilemezliğine ve tehlikesine ilişkin olumsuz metakognitif inançları açık bir biçimde hedef almak MKT’ye özgü bir özelliktir. YAB’da başka hiçbir bilişsel veya davranışçı terapi, direkt olarak endişenin kontrol edilemezliğine ilişkin olumsuz inançları veya tehlike ile ilgili üstbilişleri değiştirmeye çalışmaz. Aynı şey diğer bozukluklar için de geçerlidir: depresyonda BDT, ruminasyonun kontrol edilemezliği veya sosyal ve kişilerarası sonuçlarına ilişkin olumsuz üstbilişsel inançlar üzerinde yoğunlaşmaz. Terapi alanında davranışsal aktivasyon gibi son dönem gelişmeleri, ruminasyon seviyelerini azaltmaya yönelik seansları içermektedir ancak bunlarda metakognitif inançların değiştirilmesi, bu değişimi elde etmeye yönelik bir araç olarak görülmemektedir.

 

 

 

Kontrol edilemezliğe ilişkin inançların değiştirilmesi

 

MKT’de depresyona ve YAB’ a yönelik ilk tedavi hedefi, endişe veya ruminasyonun kontrol edilemezliğine ilişkin inançların değiştirilmesidir. Bu hedef, vaka formülasyonunu takiben kontrol edilemezlik düşüncesini kanıtlayan ve çürüten delilleri tartışmak yoluyla gerçekleştirilir. “Endişe tamamen kontrol edilemezse herhangi bir zamanda nasıl duruyor?” açmazı hastaya sunulur. Bazı hastalar endişenin asla sona ermediğini söyler ancak dikkatli bir biçimde yürütülen sorgulama, tam anlamıyla yüksek dikkat ve yoğunlaşma gerektiren işlerle uğraşıldığı zamanlarda veya dikkatlerinin dağıtıldığı zamanlarda kişinin endişe veya ruminasyon ile meşgul olmadığı belirgin süreler bulunduğu gerçeğini açığa çıkarır. Bu noktada, endişe/ruminasyon erteleme deneyine geçilir. Hastalardan istemsiz bir düşünce gibi bir tetikleyicinin farkına varmaları ve daha sonra  da endişe/ruminasyonu aynı gün daha sonraki bir zamana ertelemeleri istenir. Hastaya ruminasyon/endişelenme için 15 dakika süre harcanabileceği ancak bunun mecburi olmadığı bilgisi verilir. Bu, kontrol edilemezliğe dair inançlara meydan okumaya yönelik en etkili stratejilerden biridir ve Bölüm 23’ te ayrıntılı olarak tarif edilmektedir. Bu yöntem, hızlı bir şekilde endişenin hali hazırda ve kolaylıkla bireyin kontrolü altına girebileceğini gösterir.

Yine de endişe/ruminasyon erteleme, kontrol edilemezliğe dair inançları değiştirmenin yollarından sadece biridir. MKT terapisti, hastadan özellikle endişe kontrolünü sağlama veya kaybetmesinin istendiği kontrol kaybı deneyleri kullanabilir. Bunların seans sırasında veya evde yapılması istenebilir. Bu uygulamalar yürütüldüğünde endişelerinin daha kontrol edilebilir algılanması gibi  paradoksal etkiler meydana gelir ve bu yolla hastaya kontrol kaybının mümkün olmadığı gösterilmiş olur.

OKB’de hastalar saplantılı bir şüpheyi ortadan kaldıramazlarsa düşüncelerinin kontrolünü yitireceklerini ve huzurlu olmayacaklarını düşünürler. Bu durumda, bireyden kontrolünü yitirip yitirmediğini görmek için olağan ritüelini  (örn,  kontrol etmek) ertelemesi istenir. Bu yöntemleri izleyen diğer deneyler, kontrolü yitirmenin mümkün olup olmadığını görmek ve zorlantılı düşünceler ile alternatif bir ilişki kurmak için “daha fazla şüphe duyma” gibi deneyler denemeleri içerir.